La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neurodegenerativo hereditario causado por la afectación selectiva de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal. Las atrofias musculares espinales son un importante grupo de enfermedades paralizantes que pueden afectar a los individuos de todas las edades y sexo. Forman un amplio espectro clínico genético que las distingue en 3 grupos de acuerdo con la edad de comienzo de los signos clínicos y la severidad de la enfermedad. Para aislar el gen o genes que provocan la enfermedad se emplea, entre otros, el análisis de ligamiento con marcadores polimórficos de la región, (permite el estudio en familias afectadas). Para el análisis de segregación alética se aplica la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que identifica los cromosomas afectados a través de la obtención del genotipo en las familias diagnosticadas con los tipos clásicos I, II, III.
Dentro de las enfermedades neuromusculares, los trastornos en el nivel medular suelen desarrollar un cuadro clínico donde los elementos predominantes son: debilidad muscular, atrofias musculares por denervación, disminución o pérdida de los reflejos musculares, hipotonía y en muchos casos fasciculaciones de los músculos de la lengua. En este grupo las AMEs son trastornos neurodegenerativos de causa genética hereditaria, producidos por la afectación selectiva de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, que pueden aparecer en edades muy tempranas de la vida y resultar fatales.
La atrofia muscular espinal de la infancia (AMEI) es considerada la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal después de la fibrosis quística, con una incidencia estimada de 1/10 000 nacidos vivos, con una frecuencia de portadores que oscila para el tipo I entre 1/40 a 1/60. La heterogeneidad clínica de la AMEI fue reconocida lo que hizo que las interpretaciones de los resultados llevaran a varias clasificaciones. La considerable variación en la edad de comienzo y el curso clínico en diferentes pacientes, permitió la clasificación en 3 tipos de AMEI.
La forma infantil más severa, tipo I, o enfermedad de Werdnig-Hoffmann, presenta un curso clínico más o menos homogéneo, con deterioro progresivo que culmina con la muerte entre el primer y segundo años de vida. El tipo II, forma intermedia, con un comienzo antes de los 2 años y el tipo III o enfermedad de Kugelber-Welander, son formas clínicamente heterogéneas. En esta categoría no se incluyen los casos que comienzan entre los 17 y 55 años, llamados atrofias musculares del adulto y aquéllas con un modo de herencia ligada al cromosoma X llamadas enfermedad de Kennedy. Las 3 formas fueron localizadas en el mismo locus en el cromosoma 5q11.3-13.3.
El estudio de ligamiento con marcadores microsatélites polimórficos constituye un método empleado en el consejo genético en familias con AME autosómica recesiva (localiza el gen o genes responsables de la AME). Muchas de estas familias desean tener un diagnóstico prenatal en el siguiente embarazo, que no era posible hasta el momento por no contar con alguna prueba útil para el diagnóstico. Ahora con el empleo de marcadores genéticos de la región del cromosoma 5q es posible brindar un diagnóstico a familias con al menos un niño previo afectado.
Resultados
Un total de 32 parientes y 14 niños afectados con AMEI identificados entre los 3 tipos clásicos I, II y III, fueron genotipados con 10 marcadores de la región del cromosoma 5q.
Familia 1. Forma severa tipo I (Werdnig-Hoffmann) .
El caso índice fue diagnosticado a los 4 meses con signos clínicos característicos del tipo I: hipotonía extrema, fasciculaciones de la lengua y biopsia de músculo y electromiografía neurogénica. La evaluación con 5 marcadores polimórficos de la región del locus de la AME mostró el genotipo en la familia y permitió identificar la herencia en el niño afectado. La madre se embarazó, pero de un nuevo cónyuge no consanguíneo, por lo que el estudio molecular en el feto deja de ser útil. El niño nació y es sano.

Familia 2. Forma crónica tipo III.

El propósito presentó signos clínicos comparables con la AME tipo III, debilidad muscular y dificultades para caminar alrededor de los 7 años. La biopsia y la electromiografía fueron neurogénicas. Dos hermanos fueron también genotipados al tener riesgo de portar la enfermedad y pudo determinarse que el hermano de 5 años es sano y la hermanita de 4 años es portadora del cromosoma materno afectado.

Familias 3 y 4. Forma intermedia tipo II .

Discusión
La exactitud del diagnóstico prenatal depende de la distancia genética entre los marcadores y el locus de la enfermedad y de la estructura de la familia, que hace necesario contar con una serie de marcadores óptimos cercanos al locus, teniendo en cuenta su informatividad dentro de cada familia. De esta forma es importante seguir un criterio diagnóstico estricto, basado en los estudios clínicos, electromiografías y biopsias de músculo positivas antes de realizar el consejo genético.
Cuando en las familias portadoras el niño ha fallecido, no existe sangre, músculo u otros tejidos que permitan la obtención de ADN, el estudio indirecto deja de ser útil, por ello es de gran importancia la captación de las familias con niños que presentan signos de la enfermedad desde los primeros meses de vida, fundamentalmente en los tipo I, donde la espectativa de vida es tan reducida. De esta forma resulta importante determinar el genotipo en la familia utilizando marcadores moleculares. Sin embargo, la predicción de un feto enfermo utilizando el método directo de identificación de los genes candidatos resulta un diagnóstico más rápido y exacto para el diagnóstico y brinda la posibilidad de realizar un consejo genético adecuado.
2003